Самаркандский
Государственный
Медицинский Институт

 

ОСОБЕННОСТИ МОЧЕВОГО ПЕРИТОНИТА ПРИ ВНУТРИБРЮШИННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Автор: admin от 11-03-2014, 12:19

Ежегодные отчеты отделений хирургического профиля и Европейской ассоциации урологов, а также статистические данные, приводимые в «Национальном руководстве по урологии» свидетельствуют об увеличении за последние годы частоты острой травмы органов мочеполовой системы [11, 25, 75].


Этиопатогенез и патоморфология травмы мочевого тракта различного генеза изучены достаточно хорошо, однако в лечении их до сегодняшнего дня сохраняется ряд определенных трудностей [1, 53]. В генезе повреждений мочеполовой системы наиболее частой причиной травмы были избиение (55%), падение с высоты (17%), транспортная травма (14,3%), ножевое (4,4%) и огнестрельное (1,3%) ранения. Среди них превалирует изолированная травма органов мочеполовой системы - 79,1%, у остальных подобная травма сочетается с повреждениями костной системы в 11%, черепа и головного мозга – 5,2%, органов живота – 4,2%, ими же выделена отдельная группа из 9 пациентов (6%) с тяжелой сочетанной травмой (повреждение органов мочеполовой системы, органов живота, костей скелета, черепа одновременно).

До настоящего времени остаются проблемными вопросы оказания эффективного лечения такой категории больных. При этом общей установкой считается комплексный подход – сочетание оперативного вмешательства с антибактериальной и детоксикационной терапией, назначение препаратов, улучшающих реологию, микроциркуляции крови, иммуностимулирующих, обязательные физиотерапевтические  воздействия.

Эффективность последних при применении в отдельности или в комбинации с другими обязательными методами лечения до сих пор окончательно не выяснена. Тем более существует до сих пор ещё и такая форма перитонита, как асептическая, абактериальная или токсикохимическая, которая возникает вследствие попадания в брюшную полость крови (гемоперитонеум), хилёзной жидкости (хилёзный перитонит), желчи, панкреатических ферментов, мекония, а также как результат асептических некрозов внутренних органов. Карцинoматоз брюшины, протекающий с выпотом, называется также раковым перитонитом.

Попадание в брюшную полость талька или крахмала с перчаток хирурга вызывает хронический фибропластический перитонит [19]. Авторы приводят таблицу, отражающую каждые вышеприведенные формы в зависимости от соответствующих признаков (табл. 1).

В дополнение можно сказать, если имеются такие формы, как гемоперитонеум, хилоперитонеум, то можно допускать и уроперитонеум, а также, если существуют раковые, хилёзные формы, то резонно выделять и мочевые перитониты. Однако почему-то последние понятия и соображения до сих пор ещё не вошли  в хирургическую и урологическую практику в полном объеме и содержании.

Согласно современным представлениям, ведущую роль в патогенезе перитонита играет интоксикация, хотя вопросы о природе интоксикации и механизмы воздействия её на органы и системы организмаполностьюне выяснены. Именно интоксикация играет однуиз основных ролей в развитии осложнений и летальных исходов при тяжёлых формах перитонита, которыйносит сложный много компонентный характер. Так, в формировании перитонита придают значение бактериальным протеолитическим ферментам, биологически активным веществам, токсинам средней молекулярной массы,продуктамперекисного окисления липидов [10, 14, 18].

Исходя из этой точки зрения построена классификация, в которой рассматривается перитонит как гиперэргическая реакция, с выделениям в его течении трех стадий или фаз: реактивной (первые 24 часа заболевания), токсической (24-72 часа), терминальной (свыше 72 часов) [34, 36]. Называя перитонитом воспаление брюшины, сопровождающеесякак местными, так и общими явлениями, подчеркивается полиэтиологичность и неспецифичность заболевания.

По данным EAU(2006) [75] и Национального руководства по урологии (2009) [25] повреждения мочеполовых органов составляют 20%, в том числе повреждения почек - 1-5%, мочеточников - 1%, мочевого пузыря - 2%, уретры - 6-19% и наружных половых органов в 20-80%. Если сюда причислить ещё бытовые травмы и ятрогенные, то их удел получается значительной.

                                                                                                                                             Таблица 1

Формы перитонита в  зависимости от этиологических, патогенетических и других признаков

Признаки

Формы перитонита

Этиология

 

Способ проникновения инфекции

Характер возбудителя

 

Характер экссудата

 

Особенности распространения воспалительного процесса

Обширность поражения брюшины

 

Стадии клинического течения

Тип клинического течения

Особые формы

Бактериальные (инфекционные), абактериальные (асептические).

Первичный (идиопатический) и вторичный.


Стафилококк, стрептококк, пневмококк, кишечная палочка и др.

Серозный, фибринозный, гнойный, геморрагический.

Ограниченный, диффузный.

 

Местный, распространенный, общий (разлитой).

Реактивная, токсическая, терминальная.

Острый, подострый (вялотекущий) и хронический

Фибропластический, ревматический, карцинаматозный (раковый) и др.


Многие из них обычноносят характер сочетанных травм, что особенно отражается в общем состоянии больных и усложняет оказание экстренной или неотложной медицинской помощи. Последние становятся более актуальными при сочетании повреждений мочеполовых органов с повреждениями органов брюшной полости (3-10%) [56]. А при осложненных повреждениях мочевых путей в виде сообщений их с брюшной полостью и возникновении так называемого мочевого перитонита, больной уже нуждается  в оказании помощи не только со стороны уролога, но и хирурга.

По ЕАU (2006) [75] травма определяется «как болезненное состояние тела, произведенного внешним насилием». В то же время, согласно представлениям  Н.А. Лопаткина и соавт. (2009) [25], термины «травма» и «повреждение» не синонимы, и, следовательно, несут разную смысловую нагрузку. Травма – категория не только клиническая, но и социальная, и они могут быть бытовыми, уличными, спортивными, автомобильными, боевыми и другими. Повреждение – это категория патоморфологическая, означает нарушение целостности структуры органа в результате неблагоприятного воздействия внешних факторов. Медицинские работники обычно имеют дело с повреждениями, нежели с травмами.

К мочевому перитониту наиболее часто приводят внутрибрюшинные повреждения нижних мочевых путей, особенно мочевого пузыря [5, 7]. Они могут быть тупыми, проникающими и ятрогенными.


У 10% всех пациентов, получивших травму, на первый план выходят повреждения мочеполовых органов. При абдоминальных 5 – комбинированная травма.

Классификация по степени тяжести травм мочевого пузыря предложена Американской ассоциацией по хирургическим травмам:

1. а. Гематома – ушиб, интрамуральная гематома;


1. б. Повреждение части толщины;

2. Экстраперитонеальное повреждение стенки до 2 см;

3. Экстраперитонеальное повреждение стенки более 2 см или интрамуральное – до 2 см;

4. Интраперитонеальное повреждение стенки более 2 см;

5. Интраперитонеальное или экстраперитонеальное повреждение стенки, охватывающее шейку мочевого пузыря или треугольник (устьев мочеточников).

Существует более упрощенная классификация с учетом механизма травмы [67](табл.2)

Хотя признаки повреждения мочевого пузыря иногда запутанные, неопределенные,

травмах в 2% случаев вовлекается и мочевой пузырь. К повреждению мочевого пузыря чаще (67-86%) приводит тупая травма живота. Проникающие ранения в 14-33% случаях способствуют повреждению мочевого пузыря. Наиболее  распространенная причина тупой травмы (90%) - вследствие автоаварии.

Приблизительно у 9% пациентов с тазовыми переломами возникают повреждение мочевого пузыря, хотя нет полной ассоциации между типом перелома тазовых костей и вероятностью повреждения мочевого пузыря [39]. Но в то же время у всех пациентов с переломами тазовых костей и гематурией следует подозревать повреждение мочевого пузыря [49].

Повреждения мочевого пузыря при тупых травмах могут быть экстраперитонеальными с затеком мочи в околопузырное пространство и интраперитонеальными с одновременным нарушением целостности брюшины и попаданием мочи в брюшную полость с последующим развитием мочевого перитонита [74]. Их сочетание встречается в 2-20% случаев.

Классификация травм мочевого пузыря, основанная на степени вовлечения стенки мочевого пузыря и анатомической локализации, разработана С.М.Sandler и соавт. (1986;1998) [84, 85],согласно которой различаются следующие типы повреждений:

1 – Контузия мочевого пузыря;

2 –Интраперитонеальное  повреждение;

3 – Интестинальная травма мочевого пузыря (комбинированная травма мочевого пузыря и кишечника);

4 – экстраперитонеальное повреждение:

       а – простое;

       б – сочетанное;

но все же у 95% пациентов отмечается гематурия на глаз– макрогематурия [66, 71].

Согласно общепринятому мнению точную диагностику повреждения мочевого пузыря можно осуществить простой (восходящей) ретроградной или компьютерной цистографиями. Обнаружение при этом свободной жидкости в брюшной полости на фоне гематурии, тем более наличие ещё и перелома тазовых костей свидетельствуют о внутри- и/или внебрюшинном повреждениях мочевого пузыря вследствие тупой травмы.

Единственно при этих манипуляциях надо стараться обеспечить достаточный объем(заполнения) мочевого пузыря для экстравазацииконтрастного вещества за пределы пузыря[66].Иногда повреждение мочевого пузыря, особенно при переломах тазовых костей в 10-29% случаях может сочетаться повреждениями шейки и начальных отделов уретры у мужчин. Возможность катетеризации уретры исключает ее полный отрыв [60].

 

 

                                                                                                                                                  Таблица 2

                                 Классификация повреждений мочевого пузыря с учетом механизма травмы

Разновидности повреждения

Механизм повреждения

Сочетанные

повреждения

Тупая травма

 

Экстраперитонеальное повреждение

- тупая травма костей таза с ранениями осколками тазовых костей

- отрыв связочного аппарата

-перелом костей таза

-перелом трубчатых костей

 


Интраперитонеальное повреждение

- повреждение нижнего отдела брюшной стенки из-за сильного удара

- высокое внутрипузырное давление с  повреждением области дна мочевого пузыря

-высокая частота повреждения других органов брюшной полости

-высокая смертность

Проникающая травма


 

Непосредственное повреждение стенки мочевого пузыря

Часто сочетанное повреждение других органов

В диагностике повреждений мочевого пузыря стандартной диагностической процедурой считается ретроградная цистография[9, 15, 52, 63, 82, 84, 87]. Нопри этом требуется обеспечение адекватного растяжения стенки мочевого пузыря для выявления перфорации во избежание ложноотрицательных результатов,для чего полагается заполнение мочевого пузыря не менее чем 350 мл контрастного вещества [52] (рис. 1).

Вытекание контрастного вещества за пределы контуров мочевого пузыря отмечается при внутрибрюшинном, внебрюшинном раз

рывах мочевого пузыря, а также при сочетании этих видов повреждений.

В настоящие время более достоверные диагностические данные получают при помощи компьютерной томографии путем контрастирования мочевого пузыря [79].При этом следует учесть, что путем нисходящей цистографии, полученной при экскреторной урографии, когда неактивно заполняется пузырь, можно упустить разрыв стенки органа, равно как и при восходящей цистографии, когда заполняется мочевой пузырь не до требуемого внутрипузырного давления через катетер Фоле.

 

Рис. 1.

А – обычная цистограмма: ложно отрицательный результат повреждения мочевого пузыря;

Б – напряженная цистограмма: положительный результат повреждения мочевого пузыря.

     УЗИ и компьютерная томография являются методами выбора в диагностике тупых или проникающих повреждений мочевого пузыря в сочетании с травмами органов брюшной полости и таза, хотя они при выявлении жидкости в брюшной полости или в забрюшинном пространстве не могут дифференцировать ее характер: моча, кровь или асептическая жидкость [26].

В настоящее время принята комплексная терапия перитонитов, которая наряду с радикальным оперативным вмешательством, санацией брюшной полости включает в себя также следующие методы лечения [2]:

- Антибактериальная терапия [16, 23, 38, 42, 81];

- Коррекция нарушений гемодинамики, макро и микроциркуляции [17, 47];

- Обеспечение адекватного газообмена и оксигенации [28];

- Коррекция нарушений энергетического баланса [8, 20, 55];

- Коррекция нарушений водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия [12, 28];

- Коррекция нейро-эндокринных нарушений, снижение протеолитической активности сыворотки крови [3,17, 37, 40];

- Коррекция нарушений иммунитета [13, 21, 27, 28, 29, 30, 35, 76, 90];

- Восстановление моторики желудочно-кишечного тракта [3, 32, 45, 48];

- Профилактика и лечение печеночно-почечной, полиорганной недостаточности [28, 31, 33];

- Дезинтоксикационная терапия [17, 22, 24, 28, 46, 72, 73, 86, 89].

антибиотиков уделяют применению низкочастотного  ультразвука, особенно в ранних их сроках. Эффективным и в то же время самым неинвазивным методом является и озонотерапия в любой форме и этапах развития перитонитов [2, 7, 22].

Различные специалисты, как хирурги, урологи или травматологи оценивают и лечат казалось бы со своих позиций и специфики, но в их обязанности в первую очередь входит предотвращать летальность и уменьшить тяжесть и частоту осложнений.

Лечение повреждений мочевого пузыря следует провести дифференцированно в зависимости от их характера: забрюшинное, внутрибрюшинное или проникающее [41].

При забрюшинной тупой травме достаточно установление катетера даже при наличии обширного или мошоночного затека мочи [61, 63, 78]. В то же время вовлечение повреждению шейки мочевого пузыря или наличие фрагментов кости, а также ущемление ими стенки пузыря требуют хирургического вмешательства [63, 67].

При внутрибрюшинных тупых повреждениях мочевого пузыря всегда требуется хирургическое вмешательство [88], ибо неустранение утечки мочи в брюшную полость чревато риском перитонита [78].

Экстренная медицинская помощь требуется во всех случаях проникающей травмы с повреждениями стенки мочевого пузыря, иногда и брюшины, органов брюшной полости и близко находящихся органов [78].

   Согласно рекомендациям EAU [74] методика хирургической репарации зависит от предпочтения хирурга, но при двухслойном ушивании рассасывающимися швами достигается безопасная и прочная герметизация стенки мочевого пузыря.

     УЗИ Внезапное воздействие тупого давления на область полного мочевого пузыря или перелом тазовых костей приводит к разрывам мочевого пузыря [69]. Кардинальным признаком разрыва мочевого пузыря является макрогематурия (95%) и микрогематурия (5%) [59]. Разрыв мочевого пузыря в сочетании с повреждением заднего отдела уретры в 10-20% случаев происходит при переломах тазовых костей [61, 62].

При экстраперитонеальном повреждении мочевого пузыря стандартным подходом считается нехирургический способ – установления больших катетеров (№ 18-20) для свободного дренажа мочевого пузыря у взрослых [77].

Отказу от дренажного способа и переходу хирургическому лечению способствуют осложнения или сопутствующие патологические процессы влагалища и прямой кишки, шейки мочевого пузыря у женщин, разрыв шейки мочевого пузыря также у мужчин [77].

Интраперитонеальные повреждения мочевого пузыря всегда требуют оперативного вмешательства. Исключение составляют минимальные интраперитонеальные  перфорации, происходящие при цистоскопических процедурах, главным образом во время иссечения опухоли пузыря резектоскопом или же при взятии ткани для биопсии или в результате других ятрогенных повреждений. В последнее время появились несколько сообщений о повреждении стенки мочевого пузыря при лапароскопических процедурах [51]. Эти ятрогенные травмы обычно случались в первое время набирания лапароскопического опыта [57, 58].

При проникающих ранениях, если повреждение мочевого пузыря экстраперитонеальное, что доказывается цистоскопически,  или артериографически, можно ограничиться уретральным дренированием мочевого пузыря [65]. Для исключения повреждения перитонеальной поверхности таза иногда прибегают к брюшинному лаважу или лапароскопии.

Приблизительно две трети повреждения мочевого пузыря экстраперитонеальные, а остальная третья часть – интраперитонеальные, что имеет определенное значение в построении алгоритма диагностики и лечения [4, 44].

Внебрюшинные повреждения мочевого пузыря управляются нехирургическим путем при помощи катетерного дренирования на 10 дней [63].

Дополнительные мероприятия включают борьбу против мочевой инфекции, фиксацию тазовых переломов, устранение фрагментов кости в стенке или полости мочевого пузыря, коррекцию шейки мочевого пузыря при ее травме (что может требовать и хирургического пособия), следует также иметь ввиду возможность повреждения прямой кишки и женских половых органов, связанные с переломами тазовых костей.

Наличие экстраперитонеального повреждения мочевого пузыря дополнительно можно определить по ходу хирургического вмешательства при одновременном внутрибрюшинном поврежденнии пузыря.

Как предлагает Peters P.C.(1989) [80] во время лапаротомии, расширяя отверстие на куполе мочевого пузыря (область внутрибрюшинного повреждения) можно изучить полость и внутреннюю поверхность пузыря и обнаружить в 8% случаях сочетание с экстраперитонеальным повреждением. Что важно, при этом одновременно удается полноценная ревизия

     пузыря и интра-, а также постоперационная озонотерапия) 12 больных с внутрибрюшными повреждениями мочевого пузыря, осложненными мочевым перитонитом, свидетельствуют о положительном эффекте

 

    шейки мочевого пузыря и внутреннего отверстия уретры.

В случаях проникающих повреждений в первую очередь надо стараться идентифицировать входящее и выходящее отверстия раны и ушивать их непрерывными двухрядными швами.

О дренировании в послеоперационном периоде, которое является обязательным, нет конкретного мнения о преимущественности надлобкового или же уретрального установления катетера [50]. Все же при обширных повреждениях, или же в случаях коагулопатий желательно сочетать вышеприведенные способы дренирования (надлобкового и уретрального), для ирригации кровяных хлопьев (сгустков) и соответствующей декомпрессии пузыря.

Как осложнения при интраперитонеальном повреждении наблюдается азотемия, асцит и сепсис. Кроме того, упускание повреждения шейки мочевого пузыря может привести к сужению её или же наоборот недержанию мочи в силу недостаточности проксимального сфинктерного механизма, что чаще всего наблюдается у женщин.

В единичных исследованиях указываются на положительные и обнадеживающие результаты применения озона в комплексе лечения мочевого перитонита как в эксперименте, так и в клинической практике [54, 83].

Располагая опытом лечения 101 больных с мочевым перитонитом, развившегося в результате внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря Чирков А.Н. и соавт. (2002) [43] полагают, что результаты лечения определяются не только своевременностью операции, но и адекватной антибактериальной терапией в сочетании с направленной детоксикацией. Для подтверждения данного положения авторами проведены экспериментальное исследование на 40 животных (белые крысы) с моделью мочевого перитонита. Мочевой перитонит вызывался иссечением мочевого пузыря внутрибрюшинно во время лапаротомии.

Животные разделены на 4 группы.

I  группа. Лечение не проводилось: в первые сутки летальность составила 50%, во вторые – 60%, на третьи сутки погибли остальные животные.

II группа. Проводилось электрохимическая детоксикация путем введения свежеприготовленного гипохлорита натрия: в первые сутки летальность не отмечалось, во вторые сутки – 60%, на третьи сутки – 25%, остальные животные погибли на четвертые сутки.

III группа. Внутримышечно вводится кефзол: в первые сутки летальность 40%, на вторые – 50%, остальные животные погибли на четвертые сутки.

IV группа. Сочетанные применение гипохлорита натрия и кефзола: в первое двое сутки летальных исходов не было, в последующие двое суток – 50%, остальные животные погибли на пятые сутки.

По мнению авторов в основе механизма клинической эффективности сочетания антибактериальной терапии и электрохимической детоксикации лежит снижение концентрации в плазме крови токсических соединений промежуточного метаболизма. Таким же механизмом действия, впрочем обладает и озонотерапия, о применения которых при мочевом перитоните в нам доступной литературе не упоминается.

Наши предварительные результаты по комплексному лечению (лапаротомия, ревизия, санация органов брюшной полости, ушивание раны стенки мочевого

   озонотерапии при орошении органов брюшной полости и полости мочевого пузыря озонированным физиологическим раствором через дренажные трубки [6,7].  

 

    Литература

1..Абдуллажанов М.М., Максумов К.Дж. Травма почек: современные методы диагностики и лечения. Вестн. экстр. мед. 2009; 3: 73-77. 2. Агаев Р.М., Мусаев Б.В. Профилактика послеоперационных осложнений при остром гнойном перитоните. Вестн. экстр. мед. 2009; 1:11-15. 3. Агафонников В.Ф., Дамбаев Г.Ц., Попов О.С. и др. Комплексное лечение больных перитонитом методами внутрибрыжеечной новокаиновой блокады с глубокой антисептикой и автономной электрической стимуляцией желудочно – кишечного тракта. XXXI Всесоюзный съезд хирургов Тез. докл. и сообщений. Ташкент: Медицина Уз ССР 1986; 25-26. 4. Азимов О.Х., Хашимов У.Т., Саибов С.И., Баймурадов Н.У.  Травматическое повреждение мочевого пузыря. Матер. 9-й Респ. научн.-практ.конф. г. Навои. Вестник экстр. мед. 2010;2:122. 5. Аллазов С.А., Аллаяров Д.Т. Неотложная помощь при внутрибрюшинном повреждении мочевых путей и мочевом перитоните. Научн. тр. Московск. мед.  акад. им. И.М. Сеченова: Проблемы экологии, здоровья, фармации и паразитологии. М. 2009; 231-232. 6. Аллазов С.А., Аллаяров Д.Т. Озонотерапия в практикеуролога. Проблемы экологии, здоровья, фармации и паразитологии. Научные труды Московской медицинской академии. М. 2009; 221-222. 7. Аллазов С.А., Кодиров С.К., Алллаяров Д.Т., Дарханов Ж.А. Озонотерапия мочевого перитонита при травматических повреждениях мочевого пузыря. Материалы 9-й Респ. Научн.-практ. конф. г. Навои. Вестн. экстр. мед. 2010; 2:125. 8. Асраров А.А., Бабаджанов Б.Д., Абдуллаев Н.А., Исмаилов А.С. Энтеральное зондовое питание в лечении больных с терминальной стадией разлитых гнойных перитонитов.  XXXI Всесоюзный съезд  хирургов тез. докл. и сообщении. Ташкент.1986; 26-27. 9. Атамурадов Ш.К. Травматические повреждения мочевого пузыря. Материалы 9-й Респ. науч.-практ. конф. г. Навои. Вестн. экстр. мед. 2010; 2:159. 10. Гусейнов С.А. Комплексная диагностика и антибактериальная терапия неклостридиального анаэробного перитонита. Анналы xир. 2000; 6: 62-65. 11. Довлатян А.А., Черкасов Ю.В. Результаты лечения изолированной и сочетанной травмы органов мочеполовой системы. Хирургия 2003; 5: 53-58. 12. Дуденко Ф.И. Коррекция электролитного и белкового обменов у больных с послеоперационным перитонитом. Хирургия 1982; 4: 82-85. 13. Жегулевцева А.П., Ковальчук П.В., Чередеев А.Н. и др. Иммунокорригирующее действие левомизола в зависимости степени дефекта иммунной системы в комплексном лечении больных перитонитом. Иммунол. 1985; 4: 66-69. 14. Исаев Г.Б, Гусейнов С.А. Внутрибрюшное введение увлажненного кислорода в комплексном лечении экспериментального неклостридиального анаэробного перитонита. Достижения медицинской науки и практического здравоохранения Азербайджана. Сб.науч.тр. Баку 2000; 2: 237-240. 15. Кенжаев О.А., Махмудов Н.И., Хайдаров А.Х. Стандартизация объема диагностических процедур на догоспитальном этапе у больных с повреждениями мочевого пузыря. Материалы 9- Респ. научн.-прак. конф. г. Навои. Вестн. экстр. мед. 2010; 2:16. 16. Коваленко П.П., Перфилов А.А., Лымарь Н.П. Эффективность лечения гнойных перитонитов при подборе антибиотиков по нашему способу. Лечение перитонитов. Ультразвук в хирургии. Пленум хирургов РСФСР: тез. докл. Омск 1986; 13-14. 17. Ковалёв О.А., Горбашко А.И., Михайлов А.П. и др. Клинико- патофизиологическая оценка изменений системной гемодинамики и регионарного кровообращения при перитоните. Вестн. хир. 1982; 4: 52-56. 18. Конторщикова К.Н. Озон и перекисное окисление липидов. Озон в биологии и медицине. Докл. 1-й Всерос. научно-практ. конф. Н.Новгород 1992; 6-7. 19. Кузин М.И., Бурков И.В., Пермяков Н.К., Стрижова Н.В. Перитонит: БМЭ, т.19. М.: Советская энциклопедия 1982; 91-102. 20. Курек В.В., Солодовникова Ф.Н., Неликович О.Н. Взаимосвязь изменений углеводно – энергетического метаболизма и калиевого гомеостаза у детей с разлитым гнойным перитонитом. Анест. и реанимат. 1995; 6: 23-26. 21. Ломаченко И.Н., Тарасов А.А. Применение нового отечественного иммуномодулятора тималина в комплексном лечении перитонита у детей. Лечение перитонитов. Ультразвук в хирургии. Пленум хирургов РСФСР: тез. докл. Омск 1986; 87-88.  22. Лубенский Ю.М., Михинсон Р.А. Комплексная интенсивная терапия разлитого гнойного перитонита. Лечение перитонитов. Ультразвук в хирургии. Пленум хирургов РСФСР: тез. докл. Омск 1986; 11-12. 23. Маломан Е.Н., Лугашко Б.К.Энзимо –антибиотикотерапия острого разлитого перитонита. XXXI Всесоюзный съезд хирургов: тез. докл. и сообщений. Ташкент: Медицина Уз ССР 1986; 52-53. 24. Митрохина М.В. Сорбционные методы детоксикации в онкологии. Вопр. онкол. 1986; 10: 3-11. 25. Национальное руководство по урологии. Под ред. Н.А. Лопаткина. М. 2009. 26. Нобль В.Е., Нельсон Б., Сутинчко А.Н. УЗИ при неотложных и критических состояниях. М.: мед. лит. 2009. 27. Омиров Р.Ю., Уланова Н.А. Влияние детоксикационной гемосорбции на показатели клеточного и гуморального иммунитета у больных разлитым гнойным перитонитом. Сорбционные методы детоксикации и иммунокоррекции в хирургии: Матер. II Всесоюзн. конф. Ташкент: Медицина Уз ССР 1984; 108-109. 28. Осипов А.П., Базуков В.А., Салов А.В. Лечение перитонита. Вестн. хир. 1986; 5: 28-32. 29. Павлов В.В. Яжик С.И., Заднепровский В.Н. и др. Экстракорпоральное подключение селезенки свиньи в лечении разлитого гнойного перитонита. Клин. хир.  1990; 1: 44-45. 30. Полуэктов Л.В., Рейс В.А., Редькин Ю.В. и др. Экстракорпоральная детоксикация организма и система иммунитета при остром перитоните. Анес. и реан. 1989; 6: 41-44. 31. Рыбалко Л.И., Зорина Э.А., Яковчук Л.В. Лечение острого перитонита по материалам факультетской хирургической клиники. Неотложная хирургия (организация, диагностика, лечение): Тез. к научн. конф. Иркутск 1983; 212-213. 32. Рябцев В.Г., Джейранов Ф.Д., Алиев М.Я. и др. Комплексное лечение острой кишечной непроходимости. Хирургия 1989; 2: 3-7.  33. Савельев В.С., Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р. Инфекционно-токсический шок при перитоните (патологические механизмы и основные пути лечения). Вестн. хир.  1987; 8: 3-10. 34. Савчук Б.Д. Гнойный перитонит. М.: Медицина 1979. 35. Саламатин В.Н., Кравец В.Н., Тарелкин М.Н. и др. Применение тималина и контрикала при лечении пострадавших с повреждениями органов живота. Вестн. хир. 1983; 9: 81-84.  36. Симонян К.С. Перитонит. М.: Медицина 1971. 37. Сухоруков В.П., Савельев О.Н., Поздеев Н.М. Применение замещения крови и гемосорбции при лечении печеночной комы. Клин. хир. 1988; 3: 72-73. 38. Трусов А.Л., Шлябин Ю.Н., Маковецкий Е.Г. Управляемая лапаростома при лечении перитонита. Хирургия 1989; 2: 10-13. 39. Утешев М.Ш., Валиев Э. Практика лечения повреждений таза и мочевыводящих путей. Материалы 9-й Респ. научн.-практ.конф. г. Навои. Вестн. экстр мед,  2010, 2:48-49. 40. Филипович Н.Е., Кирковский В.В., Мазурь Л.И. и др. Лечение разлитого гнойного перитонита аппендикульярного генеза с применениям антипротеазного сорбента овосорб. Хирургия 1993; 5: 35-38. 41. Халилов М.Л., Ахмедов Р.Н., Рашидов М.М. Наш опыт лечения

  

 


Теги: по, новости

Уважаемый посетитель, Вы зашли на сайт как незарегистрированный пользователь.
Мы рекомендуем Вам зарегистрироваться либо войти на сайт под своим именем.

Комментарии:

Оставить комментарий
Информация
Комментировать статьи на нашем сайте возможно только в течении 5 дней со дня публикации.
  • г.Самарканд, ул. Амира Темура, 18.

    Тел: +998979291009; E-mail: vestnikvracha.vv@gmail.com; doctor_axboroti@inbox.uz


     
     
    Answers 2021 | World of cats