|
Актуальность. В структуре причин ятрогенных повреждений мочевых путей гинекологические операции и манипуляции составляют 82%, хирургические и урологические операции – 4%, акушерские вмешательства – 8%, лучевая терапия – 6% (Лоран О.Б. и соавт., 2000; Переверзев А.С., 2000). При сохранении целостности мочевых путей и охвате стенки этих органов нерассасывающимся шовным материалом, из-за постоянного перистальтического сокращения и расслабления их, шовный узел начинает выползать (мигрировать) в сторону полости мочевого пузыря. После образования камня на лигатуре и нарушения уродинамики клиническая картина становится острой и требует экстренной помощи. В связи с редкостью подобных осложнений и недостаточным освещением в научной литературе, а также недостаточной осведомленностью практических врачей о них, зачастую они обнаруживаются как находки. Иногда же больные обращаются к врачам с нарушением мочеиспускания (Отажонов О.Р. и соавт., 2011). В урегулировании репродуктивной функции у женщин наряду добровольной хирургической контрацепцией (ДХК) эффективным способом предупреждения нежелательной беременности является использование внутриматочных средств (ВМС). Массовое использование последних приводит к учащению осложнений ВМС, среди которых серьезным считается миграция их в брюшную полость и в мочевые пути, часто в мочевой пузырь. К ним можно отнести и осложнения, связанные с неправильным установлением ВМС и вытекающие из этого нежелательные последствия (Деревянко И.М. и соавт, 1997; Калиш Ю.И. и соавт., 2011; Отажонов О.Р. и соавт., 2011; Махмудов А.Х. и соавт., 2012). Внутриматочные средства, являясь одним из эффективных методов регуляции рождаемости и предотвращения беременности, могут стать причиной различных осложнений не только со стороны половых органов(воспалительные заболевания придатков матки, пельвиоперитонит, внематочная беременность, перфорация матки), но и осложниться миграцией ВМС в брюшную полость и в мочевой пузырь(Elleithy T.R. et al.,2008). М.Х. Хамидов исоавт. (2006) приводят некоторые такие находки: у 3 больных ВМС обнаружены в толще большого сальника, у 2 - извлечена их полости тубоовариального перитонитом. |
абсцесса, у 1- из верхнего правого канала живота, у 1- из левого внутреннего пахового канала, у 1-из истмической части маточной трубы, у 1 - из глубины дугласового пространства. Разнообразные осложнения (межкишечноеабсцедирование, вторичный аппендицит и др.) могут наблюдаться в связи с парадоксальной установкой ВМС (З.Д. Каримов, 2012). Н.С. Акопджанов и соавт (2012) дислоцированных в брюшную полость ВМС у 25 женщин обнаружили и оказали хирургическую помощь видеолапароскопически. А.И.Новиков, Т.Н. Назаров (2011) недавно описали более редкую «находку» - перфорацию мочеточника внутриматочной спиралью, осложненнуя стриктурой нижней трети правого мочеточника (вызванная ВМС) и уретерогидронефрозом. Проходимость мочеточника пришлось восстановить удалением инородного тела (ВМС), резекцией нижней трети правого мочеточника, уретероцистоанастамозом по Boari. Как меры профилактики осложнений при использовании ВМС И.Ш. Фаттахова и соавт. (2012) приводят индивидуальный подбор женщин (отсутствие нарушений менструального цикла, воспалительных изменений органов малого таза, TORCH - инфекции) и проведение тщательной качественной диспансеризации женщин с ВМС (длительное прибывание последней приводит к воспалительным изменениям миометрия и гистологическим его изменениям вплоть до перфорации матки с дислокацией ВМС на рядом расположенные органы). Имеющиеся единичные сообщения о таких урологических осложнениях ВМС, как миграция внутриматочного контрацепта и шовного узла в полость мочевого пузыря с вытекающими из этого отрицательными ситуациями, еще не позволяют делать обобщающих выводов (Зикриллаев З.А. и соавт., 2000; Кадири Т.Р., Тухтаров И.Т. 2006; Имамвердиев С.Б. и соавт., 2012; Markovitch О. etal., 2002; Elleithy T.R. et al.,2008), что явилось основанием поделиться своими наблюдениями. Пациенты и методы. В течение последних 5 лет (2008-2012 гг.) в экстренном урогинекологическом отделении СФ РНЦЭМПмы наблюдали 31 женщину, из них у 19 после акушерско-гинекологических операций возникли лигатурные камни мочевого пузыря, осложненные симптомами нижних мочевых путей (СНМП). Последние возникли в разные сроки от момента проведения операции: в 3 случаях через 1 |
|
месяц, в 5 случаях - через 6 месяцев, в 4 случаях - через 1 год и в остальных 7 случаях - через 2 года. Нами также наблюдалось 12 больных, у которых ВМС (в 5 случаях петля Леппса и в 7- ВМС Т-образной формы) в мочевой пузырь мигрировали в разные сроки от момента установления: в 2-х случаях через 1 год, в 6- через 2 года и в остальных 4 случаях через 2,5 года. Результаты и обсуждения. При тщательном сборе анамнеза были выяснены следующие этиологические причины: у 3 женщин произведена ампутация матки, у 8 – экстирпация матки с придатками. Больные предъявляли жалобы на выраженную дизурию (все 31), гематурию (у 12), гнойные выделения из влагалища (у 4), острую задержку мочеиспускания (у 8), парадоксальную ишурию (у 3). Лигатурные камни мочевого пузыря, осложненные СНМП, были установлены при помощи УЗИ, обзорной уроскопии(-графии) и цистоскопии. Было предпринято экстренное эндоурологическое удаление лигатурного камня путем рассечения лигатуры после механической цистолитотрипсии. Лишь у 1 больной из-за больших размеров камня, фиксированного к стенке мочевого пузыря короткой лигатурой, пришлось перейти к открытой операции: эпицистолитотомии с удалением лигатуры. Следует отметить, что 2 больные обратились повторно через 3 и 7 месяцев с явлениями СНМП, при обследовании у которых были обнаружены «рецидивы» лигатурных камней, которым проводили эндоурологическое удаление лигатуры и дробление камня. Последнее диктует тщательности эндоскопической ревизии стенки мочевого пузыря при эндоурологическом мероприятии на предмет обнаружения дополнительных лигатур, которые на поздних послеоперационных сроках могут оказаться причиной так называемого «рецидива» лигатурных камней. У 2-х больных камни обнаружены случайно, как «находка» при катетеризации мочеточника. В одном случае после дробления камня в поле зрения показалось ВМС, которого с большим трудом удалось удалить со стенки мочевого пузыря (типа Т формы). Мигрировавшее в мочевой пузырь ВМС обычно «висит» на хвостовом конце. Их удаляли цистоскопом трансуретральным путем (у 9 больных). У 2-больных ВМС удален оперативным путем: у одной - после неудавшейся цистоэкстракции (типа Т формы) и у другой при цистолитотомии по поводу больших размеров камня. Во время операции было выявлено, что камень «висит» на ВМС, а мигрировавшая его часть находиться в ядре камня. Во время и после манипуляций и операций |
по поводу мигрированных ВМС в мочевой пузырь осложнений не наблюдалось. Все они выписаны в удовлетворительном состоянии. Приводим описание характерного случая. Пациентка Н.Д., 33 года, госпитализирована по экстренным показаниям с жалобами на дизурические явления, затрудненное мочеиспускание, примесь гноя и крови в моче. Из анамнеза: 2 года тому назад было установлено ВМС гинекологом, 7 дней тому назад при попытке удалить, последнее на месте не оказалось, в связи с чем больная была подвергнута общеклиническому и специальному урологическому обследованию. Объективно: состояние пациентки средней тяжести, температура тела 37,8°С. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких везикулярное дыхание, тоны сердца ясные, ритм правильный. А/Д 100/70 мм.рт.ст. Пульс 82 в 1 мин., удовлетворительного наполнения и напряжения. Язык влажный, чистый. Живот симметричный, участвует в акте дыхания, отмечается болезненность внизу живота, печень и селезенка не увеличены. Почки: не пальпируются, их области безболезненные. Стул регулярный. Суточный диурез 1100 мл, моча на глаз бледно - розового цвета, мутноватая. Общий анализ крови: НВ - 116 г/л, эр - 4,1×1012 г/л, лейк - 8,4×109г/л, п/я-7%, с/я-74%, эоз-4%, лимф-14%, мон-5%, СОЭ-25мм/ч. Биохимический анализ крови: мочевина-8,2 ммоль/л, креатинин-102 мкмоль/л, общий белок-68 г/л. Общий анализ мочи: мутная, отн.плотность-1010, рН-7,2, белок-0,8 г/л, лейкоциты-20-22 в поле зрения, эритроциты-30-34 в поле зрения, слизь- (+++), кристаллы-оксалаты кальция (++). Результаты ультразвукового исследования (УЗИ): почки не увеличены, контуры ровные, четкие, чашечно-лоханочная система с обеих сторон не расширена. Конкременты и объемные образования не обнаружены. В мочевом пузыре - образование, напоминающее внутриматочную спираль, утолщенного характера. На обзорной уроскопии и - графии на проекции мочевого пузыря Т-образное образование, отростки размерами 1,5-2 на 1,0-1,5см. Цистоскопия: уретра проходима, в мочевом пузыре остаточной мочи нет, мочевой пузырь заполнен до 300 мл, стенки гиперемированы, на задней стенке ближе к шейке конкремент, Т-образного строения, висящий, удлиненной, со средним отростком на стенке мочевого пузыря. Попытка удалить образование (конкремент- ВМС) цистоскопом не увенчалась успехом. Стенка мочевого пузыря вокруг основания образования стала кровить, в связи с чем манипуляция прекращена. Клинический диагноз: основной – инородное тело (ВМС - мигрированная из матки и инкрустированная до конкремента в |
 |
|
Рис.1. Б-ая Н.Д. ВМС, мигрировавшее в мочевой пузырь ипревратившееся в конкремент, (схематическое изображение на фоне нижних мочевых путей и половых органов) |
|
Выводы 1. Следует усилить внимание для предупреждения охвата стенки мочевого пузыря в шовный узел при акушерско-гинекологичес-ких операциях и внимательного осмотра стенки мочевого пузыря при эндоурологическом удалении лигатурного камня с целью не упущения других подобных лигатур. В связи с широким распространением ВМС как метода предохранения от беременности (более 100 |
2. млн. женщин в мире) важным являются меры предотвращения осложнений от их использования. 3. Больные должны уметь делать спринцивания влагалища, а также пальпировать нити ВМС. 4. Потеря ВМС уже будет свидетельствовать об их экспульсии или миграции. В подобных случаях необходимо срочно предпринимать диагностические и лечебные мероприятия. |
|
Литература 1..Акопджанов Н.С., Олимова Х.О., Тожидинова К.А., Холдорова З.М., Жураева Х.Ю. Видеолапароскопия при дислокации ВМС в брюшную полость. Вестник экстр.мед. 2012; 2: 12-13. 2. Деревянко И.М., Деревянко Т.И. Рыжков В.В. Урологические осложнения контрацепций внутриматочными спиралями. Урол. и нефрол., 1997; 5: 27-30. 3. Зикриллаев З.А., Олимов Т., Приев И.М. Повреждение мочевогопузыря внутриматочными контрацептивами. Урология 2000; 3: 52-53. 4. Имамвердиев С.Б., Багирова Х.Ф. Бахышов А.А. Фрагментированная миграция внутриматочного средства в мочевой пузырь. Урология 2012; 5:100-101. 5. Кадири Т.Р., Тухтаров И.Т. Миграция внутриматочногоконтрацептива в мочевой пузырь с сообразованием вторичного камня и пузырно-маточного свища. Урология2006;2:83-83. 6. Калиш Ю.И., Аметов Л.З., Холикулов Х.Г. Эктопическая локализациявнутриматочной контроцептивной спирали. Хирургия Узбекистана 2011;1:88-89. 7. Каримов З.Д. Осложнения внутриматочной контрацепции. Вестник экстр. мед., 2012; 2: 56. 8. Лоран О.Б., Годунов Б.Н., Зайцев А.В. и др. Повреждения органов мочевой системы при эндоскопических операциях в гинекологии. Акуш. игин. 2000; 1:19-23. 9. Махмудов А.Х., Хайитов А.Х., Нормуродов Э.Б., Мухторов Х.А. Случай ятрогенной установки внутриматочной спирали в полость мочевого пузыря. Вестн. экстр.мед., 2012;3: 61-62. 10. Новиков, А.И., Назаров. Т.Н. Повреждение мочеточника внутриматочной спиралью. Урология, 2011; 55. 11. Отажонов О.Р., Рузметов Б.А., Раззакберганова Г.О. Инородное тело мочевого пузыря. Хирургия Узбекистана 2011;1:90-9. 12. Переверзев А.С. Клиническая урогинекология. Харьков. Факт; 2000. 13. Фаттахова И.Ш., Норова Г.И., Усманова Н.Ю., Клычева Т.К. Профилактика осложнений при использовании внутриматочной спирали. Вестник экстр. мед., 2012; 2: 103. 14. Хамидов М.Х., Хамидов З.М., Махмудова Г.А, Урунов Я.Р., Абдуллаев Б.А. Миграция внутриматочного противозачаточного средства (ВМС). VI Республиканская научно-практическая конференция «Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи: высокие технологии в экстренной медицине» (г. Ургенч, 10 июня 2006). Ургенч, 2006; 545-546. 15. Elleithy T.R., Ismail M.A., Ghobashy S.E. et al. Perforating intravezikal intrauterine devices: Diagnosis and treatment. J.Urol. Int. 2008;1:5. 16. Istanbulluoglu M.O., Ozgimen E.E., Ozturk B. et al. Blaperforation related to intrauterine device. J. Chin. Med. As. 2008; 71 (4): 207-209. 17. Markovitch 0,Klein Z., Gidoni Y. et al. Extrauterinemisloc IUD: is surgical removal mandatory? Contraception 2002; (2): 105-108. |
